Psychomotorický vývoj

Ahoj ještě jednou,
je to tak jak píše Terik. Jsou tři základní cviky - myslím, že tomu říkají fáze. My jsme to různě střídali. Začínali jsme na bříšku, pak ten na zádech (který cvičíš ty) a pak na boku. Když to šlo, měli jsme i všechny dohromady. Rehabka to vždycky upraví dle potřeby a podle toho, jak nám to jde, když něco vyloženě nešlo (dítě se v půl roce a více dokáže mnohem více bránit), tak jsme to třeba na chvíli vynechali. Teď cvičíme jen na boku, ale budeme se asi zase vracet k tomu na břichu, protože potřebujeme více protáhnout v zádech. Na břichu jsme začínali s nataženýma nožičkama, pak to bylo v kleče, teď to bude něco mezi. Cvičíme od začátku 4 x denně a dle rehabky by to nemělo být více jak 10 minut, ať není dítě moc unavené. Teď při jednom cviku cvičím tak 5 - 7 minut. A rehabka si nás objednává také dle potřeby, někdy i 2 x týdně, někdy 1 x za 14 dnů. A u civčení mi Zuzanka většinou hodně brečela, až teď se dá trochu lépe zabavit a asi jí ten cvik na boku ani tolik nevadí, tak to není tak hrozné. Na rehabilitaci je to pokaždé děs, dvakrát se dokonce dusila hlenama co nabrečela a pak je vykuckala, ale je to fakt jen z toho, že se jí to nelíbí, doma když se jí u cvičení věnuje manžel třeba s mobilem v ruce se dokonce i smála. Jestli si chceš pročíst další zkušenosti maminek, zkus vyhledat v diskusích „Vojtova metoda“, myslím, že tam bylo tehdy hodně příspěvků.
Mája a Zuzanka (skoro 11 měsíců)

2:1. Na tu nepreferovanou stranu vic. Nema se davat stale jen na tu jednu, aby se nestalo, ze ti pak bude preferovat zas tu druhou a jelo by to dokolecka znova.Terik

Ahojky,

mě malej přesně totéž-neustále koukal na jednu stranu a v noci spal také s hlavičkou na tu samou stranu. Taky se nám prohýbal do luku a odrážel se nožičkama. Nikde jsem to ani neříkala-po porodu nám ho operovali a pak jsme ještě lítali po urologii,kde ho cévkovali a protože byl malinkej,řekli jsme si,že si i tak vytrpěl dost-jinak se nám nezdálo nic v nepořádku.Pod hrazdičku jsme ho dávali až od 3měs.do té doby stejně nic pořádně nevnímal a radši se díval okolo. Dřív přeci nic jak rehab.nebylo a děti rostly normálně.Každý člověk je individum a tak je každý jiný.
Ted nám bude za pár dní 11měs. a malej už dávno neupřednostnuje jen 1stranu, v necelých 7měs.začal říkat mama,baba,tata,ham a v 9měs.začal sám chodit.Takže je sice napřed a je pravda,že je trošku hyperaktivní,ale já byla to samý.Jediný co jsme udělali je to,že jsme ho na noc fixovali dekou/válečky jsme neměli/a to asi týden-pak začal pro změnu upřednostnovat druhou stranu,ale já si myslím,že se to srovná jak začnou být dítka zvědavoučká.
Samozřejmě něco jiného asi bude,pokud doktor doopravdy míní,že je to nezbytně nutné…
 Lisa

Pre zaujímavosť kopírujem článok z časopisu DIEŤA 3/2004, písal ho neurológ MUDr. Jozef Glós, CSc.

"Na redakčnom stole sa nám kopia otázky rodičov o vhodnosti alebo nevhodnosti rehabilitácie detí v ranom veku. Občas dostávame listy a e-maily týkajúce sa tejto problematiky aj od odborných zdravotníckych pracovníkov. Hlbší pohľad na celú situáciu ukazuje, že v podstate ide o vzájomné nedorozumenie, ktoré zneisťuje rodičov a niekedy je, žiaľ, aj prameňom nedôvery medzi nimi a zdravotníkmi. Priamym dôsledkom sú potom nie najlepšie vzájomné vzťahy. To je dôvod, prečo sme sa rozhodli priblížiť vám neurologické stanovisko k tejto problematike. Existujúce nedorozumenie totiž naznačuje, že problém nie je v tom, či rehabilitovať alebo nerehabilitovať, ale v určení správne odôvodnenej diagnózy. Každá rehabilitácia je liečebnou metódou a rozhodnutie o jej vhodnosti vyžaduje prísne medicínske pravidlá.

Nie je bez zaujímavosti, že podobná situácia ako je u nás, bola aj v Nemecku. Kritické výhrady proti neodôvodnenej aplikácii Vojtovej metódy zazneli aj tam.

U nás je zaužívaná rehabilitácia Vojtovou metódou. Preto aspoň stručne zhrnieme jej základy. Autor ju primárne vypracoval ako metódu pre deti, ktoré majú z najrozličnejších príčin štrukturálne poškodenie mozgu s prevahou postihujúce funkčný okruh motoriky. U nás sa toto poškodenie označuje termínom detská mozgová obrna (DMO). Hlavným cieľom Vojtovej metódy je zmierniť alebo brániť vývinu ťažkých pohybových porúch, ktoré nevyhnutne vznikajú ako priamy dôsledok poškodenia mozgu. Na to, aby sme mohli správne sedieť, chodiť, behať, sú nevyhnutne potrebné tzv. vrodené pohybové vzorce v nezrelom mozgu. Z nich sa vyvíja typická ľudská motorika. Vzniká tak, že jednotlivé oblasti mozgu sa postupne vzájomne prepájajú pomocou nervových dráh, a tak vzniká tzv. funkčný okruh motoriky v zrelom mozgu. Je zodpovedný za správnu reguláciu našich pohybov. Ak je mozog poškodený, rušia alebo vyraďujú sa správne zapojenia a vytvárajú sa náhradné, ale nevhodné spoje. Dieťa ich nevyhnutne začína používať, v dôsledku čoho začína byť nesprávny pohyb v celom komplexe. Hlavným a bezprostredným dôsledkom mozgového poškodenia je nerovnováha tlmivých (inhibičných) a povzbudivých (excitačných) mechanizmov. Vzniká nesprávne napätie vo svaloch, ich nadmerné zvýšenie, alebo zníženie, prípadne sa objavujú atypické, mimovoľné pohyby, ktoré rušia správny pohyb. Pohyby dieťaťa sa stávajú obmedzenými a nesprávnymi a snaha o ich nápravu pomocou vôľového úsilia je neúspešná. V bežnom živote dieťa potom môže mať ťažkosti pri chôdzi, uchopovaní alebo v celom pohybovom rozsahu.

Cieľom Vojtovej metódy je snaha správne ovplyvniť nefyziologické (porušené) základné pohybové vzorce. Hlavný princíp spočíva v úsilí nasilu vnútiť nezrelému mozgu, ktorý ešte nemá definitívne naprogramovanú motoriku, aby začal používať správne alebo opravené pohybové vzorce. Vojtova metodika to robí nepriamo, tzv. reflexne. Dieťa sa polohuje do zvláštnych polôh a tlakom na určité telesné body sa vyvoláva taký pohyb končatín, ktorý v mozgu ruší nesprávne zapojenia a navodzuje predpoklad pre správny pohyb. Dlhodobým opakovaním jednotlivých cvikov s ohľadom na aktuálny stav motoriky, postupným osvojovaním správnych odpovedí sa mozog učí správnemu pohybu. Porucha motoriky v dôsledku poškodenia mozgu je v prvých mesiacoch života dieťaťa pre laika (napr. rodičov) skrytá, pretože je nezreteľná. Vynára sa postupne s pribúdajúcim vekom dieťaťa. Význam včasnej rehabilitácie spočíva v tom, že zasahuje do základov tvorby budúcej motoriky, pokúša sa ovplyvniť nefyziologické pohybové vzorce. Ďalším dôsledkom mozgového poškodenia je zaostávanie motorického vývinu. Dieťa začne už od narodenia zaostávať za vývinom zdravých detí. Na rozdiel od zaostávania u niektorých zdravých detí, sa rozdiel medzi vekom a vývinovou úrovňou prehlbuje a neurologické príznaky sa zvýrazňujú.

V neurologickej ambulancii najčastejšie konzultujeme otázku potreby rehabilitácie pri troch problémoch. U detí, ktoré nám posielajú z pediatrických ambulancií, sú to:

1. zmeny svalového tonusu,

2. zaostávanie motorického vývinu a

3. asymetrická motorika.

Svalový tonus, tak ako každá schopnosť alebo funkcia mozgu u zdravých detí, má určitý fyziologický vývinový rozptyl (variabilitu). Zdravé deti sa rodia so svalovým tonusom, ktorý hodnotíme ako normálny, znížený alebo zvýšený. Je to dané múdrosťou prírody, ktorá nie je uniformná, ani pokiaľ ide o svalový tonus. V priebehu vývinu sa svalový tonus môže meniť, pri opakovaných vyšetreniach zisťujeme, že sa zmenil smerom k norme, a to bez rehabilitácie. Postrehnú to niekedy aj samotné matky. Toľko komentár k svalovému tonusu zdravých detí.

Ak je ale svalový tonus zmenený v dôsledku poškodenia mozgu, potom sa nevyhnutne vždy spája s inými evidentnými a neklamnými prejavmi, ktoré signalizujú poruchu mozgu. Podrobným neurologickým vyšetrením ich dokážeme odhaliť. Vo vzťahu k rehabilitácii si treba uvedomiť, že zmena svalového tonusu sama osebe nie je známkou mozgového poškodenia. Zmena svalového tonusu nie je choroba, je len príznak činnosti mozgu a má množstvo príčin. Pri vyšetrení je potom nevyhnutné ozrejmiť si, či zmena svalového tonusu je ukazovateľom - príznakom poškodeného mozgu, alebo je len výsledkom fyziologického vývinového rozptylu.

Do neurologickej ambulancie sa odosielajú zväčša deti s ľahkou zmenou svalového tonusu. Deti s ťažkými hypotóniami obyčajne trpia vážnou poruchou mozgu (metabolická, genetická a iná). Často sa stáva, že dieťa, ktoré obvodný pediater pošle na neurologické vyšetrenie kvôli hypotónii, má už pri prvom vyšetrení svalový tonus upravený, normálny. Ak pri vyšetrení nezistíme zreteľné dôkazy, že mozog je poškodený, rehabilitáciu neodporúčame. S pokračujúcim vývinom sa svalový tonus upravuje a celý motorický vývin prebieha fyziologicky. Prípadné ľahké zaostávanie dieťa postupne dobieha aj bez rehabilitácie.

Podobne nie je dôvodom na rehabilitáciu ani zvýšený svalový tonus (hypertónia) u zdravých detí. Je to len fyziologická odchýlka od normy. Vyšší svalový tonus u zdravých detí má tendenciu pretrvávať pravdepodobne až do dospelosti.

Hypertónia, ktorá vznikla ako prejav mozgového poškodenia, sa s vekom zvyšuje a vždy sa nevyhnutne spája s inými príznakmi, ktoré svedčia o patologickom pôvode, poruche mozgu. V takejto situácii rehabilitáciu ihneď odporúčame.

Platí preto zá:,–(a, že pri zmenách svalového tonusu u malých detí treba nevyhnutne zistiť, či ide o patologický prejav poškodeného mozgu, alebo len o prejav fyziologického rozptylu. Len na základe tohto zistenia možno správne rozhodnúť o potrebe rehabilitácie.

Pomerne často sa dostávajú do neurologickej ambulancie deti kvôli zaostávaniu v motorickom vývine. Najčastejšie je to v období okolo troch mesiacov života. Pri povinných pediatrických prehliadkach robia pediatri v rámci odhaľovania (skríningu) skrytých vývinových porúch pravidelne skúšku trakcie - chytia dieťa za ruky a priťahujú ho do sedu, pričom sledujú, ako reaguje, ako si drží hlavičku. Väčšina zdravých detí splní skúšku tak, ako je predpísaná pre tento vek. Určité percento aj zdravých detí však skúšku nesplní. Hodnotíme to ako motorickú retardáciu. Mnoho detí však už v priebehu niekoľkých týždňov, prípadne mesiacov toto ľahké zaostávanie dobieha a ich vývin potom prebieha podľa časového fyziologického programu. Po jednom roku dosahujú normálnu pohybovú úroveň zdravého dieťaťa a sú bez motorickej poruchy. Je prekvapujúce, že takú starú - známu skutočnosť (o ktorej vedia aj laici, napr. matky), akou je nerovnomerná individuálna rýchlosť vo vývine motoriky, tak málo rešpektuje odborná verejnosť. Z našej skúsenosti vyplýva, že uvedená skupina detí sa často zbytočne rehabilituje. Vývin základnej motoriky je výrazne podmienený faktorom zrelosti mozgu, dozrievania mozgových oblastí a jeho dráh. Oproti faktoru zrelosti, vonkajšia stimulácia je menej významná pre rýchlosť vývinu. Experimenty na dvojčatách so stimuláciou neukázali zreteľný vplyv na zrýchlenie motorického vývinu. Zrelosť mozgu je individuálna a je podmienená najmä genetickou danosťou jednotlivca. Z laickej skúsenosti, ale aj z longitudinálnych štúdií je známe, že väčšina zdravej detskej populácie začína chodiť okolo jedného roka, malé percento už v období 9. až 10. mesiaca a rovnako menšie percento po jednom roku. Nikto zatiaľ žiadnou stimuláciou alebo rehabilitáciou nedokázal urýchliť vývin tak, aby dieťa chodilo napríklad už okolo pol roka alebo tesne po ňom.

Zaostávanie motorického vývinu, prirodzene, môže nastať aj v dôsledku poškodeného mozgu. Mozgové poškodenie vždy brzdí alebo spomaľuje fyziologickú rýchlosť všetkých funkcií mozgu. V minulosti často bývalo prvým zjavným upozornením pre rodičov, že mozog ich dieťaťa nie je v poriadku. Podobne ako pri poruche motoriky v dôsledku poškodenia mozgu, pri zaostávaní s podobnou príčinou sú vždy prítomné aj iné neklamné príznaky, ktoré možno objaviť pri neurologickom vyšetrení. Izolovaná retardácia motoriky bez známok mozgového poškodenia nie je dôvodom na rehabilitáciu. Z hľadiska biológie je úžasné pozorovať, ako mozog chce uskutočniť celý svoj naplánovaný program. Snaží sa svojou vnútornou silou prekonať aj prekážky v podobe mozgového poškodenia, i keď konečná definitívna úroveň jeho schopností bude už limitovaná.

Do neurologickej ambulancie sa dostávajú aj deti s diagnózou asymetrickej motoriky. Ide o asymetrické držanie končatín z hľadiska telovej centrálnej čiary, prípadne držanie hlavy s úklonom do jednej strany. Treba si uvedomiť, že novorodenecká i detská motorika je fyziologicky asymetrická. Týka sa to aktívnej i pokojovej motoriky. U detí do troch mesiacov ju výrazne ovplyvňuje poloha hlavy. Pri podozrivej asymetrii končatín treba vždy stimulovať motoriku. Po ľahkom dotyku alebo pohybe sa fyziologická asymetria vytratí. Z neurologického hľadiska treba pozornosť zamerať len na konštantnú, trvalú asymetriu, ktorá pretrváva aj po prípadnej stimulácii. Potom je potrebné dôkladné neurologické vyšetrenie s cieľom objaviť aj iné prejavy mozgového poškodenia. Ak sú prítomné, odporúčame rehabilitáciu.

Rovnako často sa do neurologickej ambulancie dostávajú deti s asymetrickým držaním hlavy na jednu stranu (tortikolis). Dieťa drží hlavu sklonenú k jednému ramenu, pričom pohyb na druhú stranu je aktívne i pasívne sťažený alebo úplne obmedzený. Tortikolis má rôznu závažnosť v závislosti od jeho príčiny. Tortikolis vo väčšine prípadov súvisí s polohou dieťaťa v maternici, s jeho prechodom cez pôrodný kanál, ale niekedy je príčina neznáma. Ľahké formy tortikolisu sa upravujú spontánne. Odporúča sa polohovanie, zraková i sluchová stimulácia s preferenciou kontaktu z jednej strany. Tortikolis ustupuje v priebehu týždňov, niekedy až mesiacov. Niekedy trvá dlhšie a je potrebná rehabilitácia. Ak pretrváva ešte okolo jedného roka, treba spraviť RTG snímku krčnej chrbtice a v prípade potreby sa odporúča chirurgický zákrok. U nás sa tortikolis rehabilituje Vojtovou metódou. V USA používajú rotačné a napínacie manévre, čo sa zdá byť logickejšie, pretože príčina tortikolisu je v skrátenom alebo tuhom svale, ktorý kýva hlavou a nie v mozgu. Výnimkou sú deti s DMO, u ktorých mozgové poškodenie zvyšuje tonus v oblasti krčných a hrudných svalov.

Na záver tejto kapitoly považujeme za nutné zdôrazniť, že u všetkých uvedených príznakov je potrebné dôkladné neurologické alebo rehabilitačné vyšetrenie, ktoré by malo zdôvodniť logiku rehabilitácie. Odporúčanie na rehabilitáciu bez spomenutých vyšetrení považujeme za nezodpovedné. O potrebe rehabilitácie nikdy nemôže rozhodovať rehabilitačná sestra.

Úlohou neurologického vyšetrenia novorodencov a detí v prvých mesiacoch života je zistiť evidentné, neklamné príznaky, ktoré svedčia pre poškodenie mozgu. Súčasné možnosti jeho objavenia sú citlivejšie a spoľahlivejšie oproti minulým. Funkcia mozgu sa vyšetruje vo viacerých funkčných rovinách motoriky. Dôraz sa kladie na neprítomnosť, alebo pretrvávanie určitých vrodených reflexov a nesprávne držanie končatín pri zmenách polohy tela. Platí zá:,–(a, že pre diagnózu mozgového poškodenia nestačí jeden príznak! Jeho existencia sa vždy spája s viacerými príznakmi, preto treba vyšetrovať všetky funkčné roviny. V diagnóze treba rovnako zvážiť skutočnosť, že v pohyboch detí existujú určité odchýlky, atypie, ktoré však nie sú patologické.

Článok sme sa rozhodli publikovať v dobrej vôli, že vyjasní niektoré nedorozumenia a zabráni tak zbytočnej rehabilitácii zdravých detí. Veríme, že žiadny zodpovedný zdravotnícky odborník - nebude pochybovať o potrebe Vojtovej alebo Bobathovej rehabilitácie u detí s predpokladom vývinu DMO. Na druhej strane odporúčanie rehabilitácie u zdravých detí považujeme za medicínsky nesprávne, škodlivé a neetické."

je, sorry. Ja uz jsem byla tak zblbla, ze jsem to prehodila. Uz jsem to opravila. Dik za upozorneni.

Rozeto,
moc děkuji za článek, dost jsem se tam dozvěděla
Já už si začínala myslet, že bez rehabilitace se dítě správně nevyvine. Ufff, to mi spadl kámen ze srdce
Mám asi naprosto flegmatického pediatra, protože on při prohlídce akorát vždycky pokýval hlavou a řekl…to se spraví, to dožene, je v pohodě…akorát je to pěkně línej kluk
A měl pravdu…kluk to byl línej a všechno dohnal.