Ashermanův syndrom

Ahoj holky, po delší pauze jdu pro uklidnění… v lednu jsem podstoupila remodelaci dělohy u Prof.Mary. Ten mi řekl, ze podle nej ještě šance na tehotenstvi je, ale není na co čekat a jít do ivf, pokud se do dvou měsíců od zákroku nezadari. Tak jsem minuly měsíc podstoupila ivf. Z původní sliznice 5,5 mi u ivf díky stimulaci narostla na 7, avšak to nestačilo a těhotenský test negativní. Teď v dalším cyklu jsem měla podstoupit kryoembryotransfer, protože máme ještě 4 zmrazene embrya. Při estrofemu 1-1-1+1 navíc vaginalne, mi ale sliznice vůbec nereaguje a nedosáhne víc jak 5-5,5🤷‍♀️Tím pádem mi transfer ani neudělali a mám počkat do dalšího měsíce na další cyklus. Jsem nestastna… poradte co pomáhá na zvýšení sliznice… říkala ze Potrebuju minimálně 6,5 aby proběhl transfer. Jsem z toho dneska úplně špatná… už jsem to dotahla tak daleko… revize, 4krat hysteroskopie, laparoskopie, profuky, byla u Mary… ale ten asherman je proste krutý. A to nemluvím o těch koňských dávkách hormonu, co už beru tak dlouho. Takže prosím tipy čím to podpořit, aby ta sliznice trosku povyskocila…

@asherman píše:
Vzhledem k tomu, že na „českém internetu“ je absolutní nedostatek informací s touto tematikou, rozhodla jsem se přidat sem alespoň stručný popis toho, co je to Ashermanův syndrom a jak ho lze léčit. Snad to některé z Vás pomůže pochopit co a jak se stalo a jak se co nejrychleji dostat ke kvalitnímu lékařskému ošetření bez dlouhého tápání, kterým jsem si sama musela projít.
Hned na začátku musím zdůraznit, že nemám žádné lékařské vzdělání, tedy zde pouze parafrázuji informace, které jsem načetla na zahraničních stránkách a dostala jako vysvětlení od lékařů, jejichž rukama jsem prošla.

Ashermanův syndrom (AS) je získaná (často lékařem způsobená) porucha dělohy, kdy dochází ke vzniku vazivových srůstů (adhezí) v děloze nejčastěji v důsledku kyretáže (z důvodu interrupce, revize dutiny děložní pro zamlklá těhotenství, po manuální lýze „vrostlé“ placenty po porodu nebo pro přítomnost reziduí po porodu), méně často pak jako důsledek myomektomie (odstranění děložních myomů) nebo zánětu dělohy (infekce např. po provedeném císařském řezu, v důsledku zanícení residuí post partum atd.).

Každá děloha má uvnitř výstelku (sliznici) – tzv. endometrium, ve které dochází k nidaci oplozeného vajíčka a následně vytvoření placenty a je tedy nezbytná pro úspěšné těhotenství.
Děložní sliznice se skládá ze dvou částí – funkční vrstvy, která v měsíčních intervalech narůstá a pokud nedojde k otěhotnění, odlučuje se s menstruací, a bazální vrstvy, která je v děloze přítomna trvale a na níž narůstá funkční vrstva.

V případě příliš agresivní kyretáže dochází k poškození děložní sliznice tak, že místo toho, aby byla seškrábnuta pouze funkční vrstva endometria, bývá poškozena i bazální vrstva (v některých případech k tomu dochází i tak, že je při revizi endometrium odtrhnuto příliš pevně přilnutou zadrženou placentou) a následně dojde ke slepení těch částí dělohy, kde je děložní stěna obnažena až na sval (myometrium). Tedy pokud máte v histologii po revizi přítomny i části myometria, může to znamenat potenciální problém.

Vytvoření srůstů v děloze vede ke snížení intenzity menstruačního krvácení (tzv. hypomenorea) až k jeho absenci (amenorea) a s tím související nemožností otěhotnění, ačkoliv jinak funguje žena „hormonálně správně“. V určitých případech, kdy bývají srůsty přítomny pouze v oblasti čípku je absence menstruačního krvácení doprovázena intenzivními menstruačními bolestmi, jak horní část dělohy pracuje správně a k menstruaci vlastně dochází, pouze krev nemůže kvůli srůstům z dělohy odejít, hromadí se a způsobuje bolesti. Tedy typickými příznaky AS je snížení intenzity menstruačního krvácení nebo jeho úplná absence, případně provázená pravidelnými bolestmi v období předpokládaných menses a nízká děložní sliznice na ultrazvuku, kdy srůsty vlastně slepí dělohu, zmenší tak její objem a brání nárůstu sliznice a následně jejímu odloučení s menstruací.
V některých případech, kdy je čípek blokován srůsty ale děloha vlastně menstruuje, může krev vytékat vejcovody do břišní dutiny a může způsobit také endometriózu.

Zásadním problémem při diagnostice AS je bagatelizace lékařů ve smyslu, že je toto poškození velmi vzácné a také nemožnost zobrazit srůsty při základním ultrazvukovém vyšetření, které ukazuje pouze výšku endometria, samotné srůsty ne. Nicméně zásadní změna v trvání a intenzitě menstruačního krvácení po některém z výše uvedených zákroků a trvale nízká děložní sliznice, která nereaguje na podávání hormonů (estrogenů) patří mezi základní příznaky Ashermanova syndromu a v tomto případě se nedoporučuje otálet se specializovaným vyšetřením.

Nitroděložní srůsty lze totiž chirurgicky rozrušit a zachovat tak schopnost (bohužel ne všech) žen otěhotnět, nicméně pro toto je důležité dostat se k opravdu erudovanému a zkušenému operatérovi. Ten srůsty rozrušuje během zákroku zvaném operativní hysteroskopie (HSK), kdy se do dělohy zavádí hysteroskop o průměru cca 10 mm vybavený kamerou, pomocí níž se zobrazí vnitřek dělohy. Hysteroskop je dále vybaven buďto tenkými nůžkami, kterými se zobrazené srůsty rozstříhávají nebo elektrodou, která srůsty „přepaluje“ působením elektrického proudu a operatér vše sleduje na monitoru. Důležitá je také souběžná zkušená ultrazvuková kontrola „břišním“ ultrazvukem, aby nedošlo k poranění dělohy, např. k její perforaci. Celý zákrok trvá zhruba 15-30 minut, podle konkrétního nálezu a provádí se nejčastěji v celkové anestezii. Je vhodné po zákroku zavést do dělohy nějaký protisrůstový prostředek, aby během následujících dní (udává se, že kritickou dobou pro znovuvytvoření srůstů je 3-5 dní po zákroku) nedošlo ke kontaktu rozrušených srůstů a jejich znovuvytvoření, které je u masivních srůstů poměrně časté a vyžaduje opakované hysteroskopie. Dříve se pro tyto účely používalo nitroděložní tělísko, dnes se považuje spíše za překonané, protože je zde poměrně vysoké riziko zánětu dělohy v důsledku jeho zavedení. Novým trendem je použití Hyalobarrier gelu (HB gel), což je vysoce viskózní gel kyseliny hyaluronové, kterým se děloha ihned po zákroku vyplní a po cca sedmi dnech se v organismu bezezbytku vstřebá. Nicméně u žádného z nich nelze zaručit stoprocentní účinnost, proto se u závažnějších případů Ashermanova syndromu doporučuje druhá HSK, tzv. second look, při kterém se dutina děložní znovu zkontroluje, případně se znovu rozruší nové srůsty. Pokud se toto udělá v kratším časovém intervalu, do pár týdnů po první HSK, snižuje se tak pravděpodobnost, že by se podruhé rozrušené srůsty znovu vytvořily.

Bohužel sebelépe provedená HSK vždy nezaručí další těhotenství. Jakkoliv se podaří dutinu znovu vymodelovat, kritický je stav zbylé děložní sliznice. Pokud byla kyretáž příliš agresivní a sliznice již není přítomna, jsou vyhlídky na další těhotenství v podstatě nulové. Nicméně pokud je sliznice přítomna na některých místech alespoň ve formě ostrůvků, je možné se pokusit hormonální terapií o její „rozrostení“. Podáváním estrogenů může dojít k nárůstu endometria, a to jak do výšky (problémem AS i po rozrušení srůstů je příliš nízká sliznice, kde se nemůže uhnízdit oplozené vajíčko), tak také do boku a takto jakoby „přemostit“ místa, kde byla předtím sliznice poškozena.
U méně závažných případů se lze pokoušet o otěhotnění již v následujícím cyklu po poslední HSK, v některých případech je nutné podstoupit IVF - nastaví se tak co nejlepší možnosti otěhotnění a zejména pokud jsou srůsty i ve vejcovodech (neprůchodné vejcovody – většinou důsledkem zánětu) nebo jsou vnitřní ústí vejcovodů do dělohy blokována srůsty, které je v této oblasti poměrně obtížné (nikoliv však nemožné) odstranit, pak není jiná možnost než IVF.

Dále je vhodné rozrušit srůsty v co nejmenším počtu zákroků, jelikož při operativních HSK dochází k dilataci (rozšíření) děložního čípku, který se těmito opakovanými zákroky může oslabit a neudržet další těhotenství, které tak v krajním případě může skončit potratem (či spíše předčasným porodem) plodu již ve druhém trimestru.

Zahraniční zdroje dále uvádějí, že není vhodné rozrušovat srůsty laserem nebo elektrodou (tzv. klička), vzhledem k tomu, že při použití el. proudu dochází k emisi tepla v okolí elektrody (laseru) a může tak při neopatrném zásahu dojít k poškození okolní zdravé sliznice. Tento postup se například používá při ablaci endometria, kdy je cílem sliznici zničit, např. z důvodu silných menses pokud si už žena nepřeje další těhotenství. Pro rozrušení srůstů (tzv. adheziolýzu) se doporučuje používat studené nástroje – tenké nůžky, kterými se srůsty rozstříhají.

Pro léčbu Ashermanova syndromu mohu z vlastní zkušenosti doporučit doc. Michala Máru od Apolináře v Praze. Konkrétní postup volí jistě vždy podle konkrétního nálezu, nicméně u mě postupoval takto:

1.K rozrušování srůstů použil tenké nůžky, ne elektrodu.
2. Již při první operativní HSK rozrušil všechny přítomné srůsty, což se na jiném pracovišti před ním nepodařilo ani ve dvou sezeních, a to přesto, že jsem tuto nemocnici mimo jiné vybírala také s ohledem na jejich velké zkušenosti s HSK. Tzn. že nestačí vybrat si pracoviště, kde se HSK provádí často, ale také pracoviště, kde se často řeší Ashermanův syndrom, což bohužel není jedno a to samé.
Také již základní UTZ vyšetření u doc. Máry ukazovalo spíše opak toho, co mi bylo řečeno na předchozí klinice a co se následnou HSK potvrdilo, tedy že nález v reálu vypadal docela jinak než jak mi bylo dříve vysvětleno. Toto jen potvrzuje, že pro úspěšnou operaci je opravdu nutné vybrat dobrého a zkušeného operatéra-gynekologa a nehledět příliš na finanční náklady s tím spojené, protože ve výsledku se to opravdu vyplatí.
3.Na závěr první HSK použil HB gel, který sice stojí cca 3 tisíce korun a stoprocentní účinnost nikdo nezaručuje, nicméně v mém případě opravdu pomohl, srůstů se mi po něm obnovilo jen naprosté minimum a myslím že právě u Apolináře prováděli studii, která porovnávala výsledky s a bez HB gelu a potvrdila se jeho vysoká účinnost při těchto aplikacích. Dále mi byly jednorázově podány antibiotika, jako prevence proti zánětu, který hrozí při každém zásahu do dělohy.
4.Second look byl proveden hned měsíc po první HSK, bez narkózy a s tenkou optikou (průměr 3 mm), tedy bez dilatace čípku. Přitom byly rozrušeny „staronové“ srůsty, ale toto nebylo extrémně bolestivé, spíš mírně nepříjemné a je možné si před zákrokem říct o čípek proti bolesti. Přitom jsem celý zákrok mohla sledovat na obrazovce a na vše se do detailu vyptat. Pokud vím, tak na jiných pracovištích se provádí second look až po cca 3 měsících, kdy jsou již znovu srostlé srůsty příliš masivní a rozrušování opět obtížnější.
5.Vzhledem k tomu, že v děloze byla i zdravá sliznice, nebyly mi předepsány žádné hormony, které jsem bez valného výsledku (a se všemi podstatnými vedlejšími účinky) užívala do té doby. Dle názoru dr. Máry není dostatečně zmapováno, zda by přidané estrogeny měly nějaký výrazný účinek a tělo ženy se zdravým hormonálním profilem by si mělo dostatečné množství estrogenů dodat samo a s nárůstem sliznice si poradit.

V neposlední řadě musím vyzdvihnout maximálně vstřícný, citlivý, lidský a empatický přístup dr. Máry k pacientkám, zejména snahu a zájem OPRAVDU pomoci.
Zároveň se mu omlouvám, pokud jsem některé z jeho vysvětlení zde napsala medicínsky nepřesně, ale pouze jak jsem si to laicky „přebrala“.

Co se týká financí – konzultace u dr. Máry v jeho soukromé ambulanci (www. myomy. cz), která nemá smlouvu se zdravotní pojišťovnou stojí 2.500 Kč, což je jediný rozdíl oproti jiným státním zařízením (ovšem pokud vám jinde předepíšou ne vždy nezbytnou hormonální léčbu, tuto částku hravě překonáte). Samotná HSK je již hrazena pojišťovnou, HB gel pojišťovny nehradí nikde. Myslím, že se lze objednat na konzultaci i v jeho ambulanci u Apolináře, ale zde jsou hrozně dlouhé čekací doby. V soukr. ambulanci mě přijal do týdne a za další 4 týdny ÚSPĚŠNĚ operoval.

Přeju všem hodně štěstí!!!

@asherman píše:
Vzhledem k tomu, že na „českém internetu“ je absolutní nedostatek informací s touto tematikou, rozhodla jsem se přidat sem alespoň stručný popis toho, co je to Ashermanův syndrom a jak ho lze léčit. Snad to některé z Vás pomůže pochopit co a jak se stalo a jak se co nejrychleji dostat ke kvalitnímu lékařskému ošetření bez dlouhého tápání, kterým jsem si sama musela projít.
Hned na začátku musím zdůraznit, že nemám žádné lékařské vzdělání, tedy zde pouze parafrázuji informace, které jsem načetla na zahraničních stránkách a dostala jako vysvětlení od lékařů, jejichž rukama jsem prošla.

Ashermanův syndrom (AS) je získaná (často lékařem způsobená) porucha dělohy, kdy dochází ke vzniku vazivových srůstů (adhezí) v děloze nejčastěji v důsledku kyretáže (z důvodu interrupce, revize dutiny děložní pro zamlklá těhotenství, po manuální lýze „vrostlé“ placenty po porodu nebo pro přítomnost reziduí po porodu), méně často pak jako důsledek myomektomie (odstranění děložních myomů) nebo zánětu dělohy (infekce např. po provedeném císařském řezu, v důsledku zanícení residuí post partum atd.).

Každá děloha má uvnitř výstelku (sliznici) – tzv. endometrium, ve které dochází k nidaci oplozeného vajíčka a následně vytvoření placenty a je tedy nezbytná pro úspěšné těhotenství.
Děložní sliznice se skládá ze dvou částí – funkční vrstvy, která v měsíčních intervalech narůstá a pokud nedojde k otěhotnění, odlučuje se s menstruací, a bazální vrstvy, která je v děloze přítomna trvale a na níž narůstá funkční vrstva.

V případě příliš agresivní kyretáže dochází k poškození děložní sliznice tak, že místo toho, aby byla seškrábnuta pouze funkční vrstva endometria, bývá poškozena i bazální vrstva (v některých případech k tomu dochází i tak, že je při revizi endometrium odtrhnuto příliš pevně přilnutou zadrženou placentou) a následně dojde ke slepení těch částí dělohy, kde je děložní stěna obnažena až na sval (myometrium). Tedy pokud máte v histologii po revizi přítomny i části myometria, může to znamenat potenciální problém.

Vytvoření srůstů v děloze vede ke snížení intenzity menstruačního krvácení (tzv. hypomenorea) až k jeho absenci (amenorea) a s tím související nemožností otěhotnění, ačkoliv jinak funguje žena „hormonálně správně“. V určitých případech, kdy bývají srůsty přítomny pouze v oblasti čípku je absence menstruačního krvácení doprovázena intenzivními menstruačními bolestmi, jak horní část dělohy pracuje správně a k menstruaci vlastně dochází, pouze krev nemůže kvůli srůstům z dělohy odejít, hromadí se a způsobuje bolesti. Tedy typickými příznaky AS je snížení intenzity menstruačního krvácení nebo jeho úplná absence, případně provázená pravidelnými bolestmi v období předpokládaných menses a nízká děložní sliznice na ultrazvuku, kdy srůsty vlastně slepí dělohu, zmenší tak její objem a brání nárůstu sliznice a následně jejímu odloučení s menstruací.
V některých případech, kdy je čípek blokován srůsty ale děloha vlastně menstruuje, může krev vytékat vejcovody do břišní dutiny a může způsobit také endometriózu.

Zásadním problémem při diagnostice AS je bagatelizace lékařů ve smyslu, že je toto poškození velmi vzácné a také nemožnost zobrazit srůsty při základním ultrazvukovém vyšetření, které ukazuje pouze výšku endometria, samotné srůsty ne. Nicméně zásadní změna v trvání a intenzitě menstruačního krvácení po některém z výše uvedených zákroků a trvale nízká děložní sliznice, která nereaguje na podávání hormonů (estrogenů) patří mezi základní příznaky Ashermanova syndromu a v tomto případě se nedoporučuje otálet se specializovaným vyšetřením.

Nitroděložní srůsty lze totiž chirurgicky rozrušit a zachovat tak schopnost (bohužel ne všech) žen otěhotnět, nicméně pro toto je důležité dostat se k opravdu erudovanému a zkušenému operatérovi. Ten srůsty rozrušuje během zákroku zvaném operativní hysteroskopie (HSK), kdy se do dělohy zavádí hysteroskop o průměru cca 10 mm vybavený kamerou, pomocí níž se zobrazí vnitřek dělohy. Hysteroskop je dále vybaven buďto tenkými nůžkami, kterými se zobrazené srůsty rozstříhávají nebo elektrodou, která srůsty „přepaluje“ působením elektrického proudu a operatér vše sleduje na monitoru. Důležitá je také souběžná zkušená ultrazvuková kontrola „břišním“ ultrazvukem, aby nedošlo k poranění dělohy, např. k její perforaci. Celý zákrok trvá zhruba 15-30 minut, podle konkrétního nálezu a provádí se nejčastěji v celkové anestezii. Je vhodné po zákroku zavést do dělohy nějaký protisrůstový prostředek, aby během následujících dní (udává se, že kritickou dobou pro znovuvytvoření srůstů je 3-5 dní po zákroku) nedošlo ke kontaktu rozrušených srůstů a jejich znovuvytvoření, které je u masivních srůstů poměrně časté a vyžaduje opakované hysteroskopie. Dříve se pro tyto účely používalo nitroděložní tělísko, dnes se považuje spíše za překonané, protože je zde poměrně vysoké riziko zánětu dělohy v důsledku jeho zavedení. Novým trendem je použití Hyalobarrier gelu (HB gel), což je vysoce viskózní gel kyseliny hyaluronové, kterým se děloha ihned po zákroku vyplní a po cca sedmi dnech se v organismu bezezbytku vstřebá. Nicméně u žádného z nich nelze zaručit stoprocentní účinnost, proto se u závažnějších případů Ashermanova syndromu doporučuje druhá HSK, tzv. second look, při kterém se dutina děložní znovu zkontroluje, případně se znovu rozruší nové srůsty. Pokud se toto udělá v kratším časovém intervalu, do pár týdnů po první HSK, snižuje se tak pravděpodobnost, že by se podruhé rozrušené srůsty znovu vytvořily.

Bohužel sebelépe provedená HSK vždy nezaručí další těhotenství. Jakkoliv se podaří dutinu znovu vymodelovat, kritický je stav zbylé děložní sliznice. Pokud byla kyretáž příliš agresivní a sliznice již není přítomna, jsou vyhlídky na další těhotenství v podstatě nulové. Nicméně pokud je sliznice přítomna na některých místech alespoň ve formě ostrůvků, je možné se pokusit hormonální terapií o její „rozrostení“. Podáváním estrogenů může dojít k nárůstu endometria, a to jak do výšky (problémem AS i po rozrušení srůstů je příliš nízká sliznice, kde se nemůže uhnízdit oplozené vajíčko), tak také do boku a takto jakoby „přemostit“ místa, kde byla předtím sliznice poškozena.
U méně závažných případů se lze pokoušet o otěhotnění již v následujícím cyklu po poslední HSK, v některých případech je nutné podstoupit IVF - nastaví se tak co nejlepší možnosti otěhotnění a zejména pokud jsou srůsty i ve vejcovodech (neprůchodné vejcovody – většinou důsledkem zánětu) nebo jsou vnitřní ústí vejcovodů do dělohy blokována srůsty, které je v této oblasti poměrně obtížné (nikoliv však nemožné) odstranit, pak není jiná možnost než IVF.

Dále je vhodné rozrušit srůsty v co nejmenším počtu zákroků, jelikož při operativních HSK dochází k dilataci (rozšíření) děložního čípku, který se těmito opakovanými zákroky může oslabit a neudržet další těhotenství, které tak v krajním případě může skončit potratem (či spíše předčasným porodem) plodu již ve druhém trimestru.

Zahraniční zdroje dále uvádějí, že není vhodné rozrušovat srůsty laserem nebo elektrodou (tzv. klička), vzhledem k tomu, že při použití el. proudu dochází k emisi tepla v okolí elektrody (laseru) a může tak při neopatrném zásahu dojít k poškození okolní zdravé sliznice. Tento postup se například používá při ablaci endometria, kdy je cílem sliznici zničit, např. z důvodu silných menses pokud si už žena nepřeje další těhotenství. Pro rozrušení srůstů (tzv. adheziolýzu) se doporučuje používat studené nástroje – tenké nůžky, kterými se srůsty rozstříhají.

Pro léčbu Ashermanova syndromu mohu z vlastní zkušenosti doporučit doc. Michala Máru od Apolináře v Praze. Konkrétní postup volí jistě vždy podle konkrétního nálezu, nicméně u mě postupoval takto:

1.K rozrušování srůstů použil tenké nůžky, ne elektrodu.
2. Již při první operativní HSK rozrušil všechny přítomné srůsty, což se na jiném pracovišti před ním nepodařilo ani ve dvou sezeních, a to přesto, že jsem tuto nemocnici mimo jiné vybírala také s ohledem na jejich velké zkušenosti s HSK. Tzn. že nestačí vybrat si pracoviště, kde se HSK provádí často, ale také pracoviště, kde se často řeší Ashermanův syndrom, což bohužel není jedno a to samé.
Také již základní UTZ vyšetření u doc. Máry ukazovalo spíše opak toho, co mi bylo řečeno na předchozí klinice a co se následnou HSK potvrdilo, tedy že nález v reálu vypadal docela jinak než jak mi bylo dříve vysvětleno. Toto jen potvrzuje, že pro úspěšnou operaci je opravdu nutné vybrat dobrého a zkušeného operatéra-gynekologa a nehledět příliš na finanční náklady s tím spojené, protože ve výsledku se to opravdu vyplatí.
3.Na závěr první HSK použil HB gel, který sice stojí cca 3 tisíce korun a stoprocentní účinnost nikdo nezaručuje, nicméně v mém případě opravdu pomohl, srůstů se mi po něm obnovilo jen naprosté minimum a myslím že právě u Apolináře prováděli studii, která porovnávala výsledky s a bez HB gelu a potvrdila se jeho vysoká účinnost při těchto aplikacích. Dále mi byly jednorázově podány antibiotika, jako prevence proti zánětu, který hrozí při každém zásahu do dělohy.
4.Second look byl proveden hned měsíc po první HSK, bez narkózy a s tenkou optikou (průměr 3 mm), tedy bez dilatace čípku. Přitom byly rozrušeny „staronové“ srůsty, ale toto nebylo extrémně bolestivé, spíš mírně nepříjemné a je možné si před zákrokem říct o čípek proti bolesti. Přitom jsem celý zákrok mohla sledovat na obrazovce a na vše se do detailu vyptat. Pokud vím, tak na jiných pracovištích se provádí second look až po cca 3 měsících, kdy jsou již znovu srostlé srůsty příliš masivní a rozrušování opět obtížnější.
5.Vzhledem k tomu, že v děloze byla i zdravá sliznice, nebyly mi předepsány žádné hormony, které jsem bez valného výsledku (a se všemi podstatnými vedlejšími účinky) užívala do té doby. Dle názoru dr. Máry není dostatečně zmapováno, zda by přidané estrogeny měly nějaký výrazný účinek a tělo ženy se zdravým hormonálním profilem by si mělo dostatečné množství estrogenů dodat samo a s nárůstem sliznice si poradit.

V neposlední řadě musím vyzdvihnout maximálně vstřícný, citlivý, lidský a empatický přístup dr. Máry k pacientkám, zejména snahu a zájem OPRAVDU pomoci.
Zároveň se mu omlouvám, pokud jsem některé z jeho vysvětlení zde napsala medicínsky nepřesně, ale pouze jak jsem si to laicky „přebrala“.

Co se týká financí – konzultace u dr. Máry v jeho soukromé ambulanci (www. myomy. cz), která nemá smlouvu se zdravotní pojišťovnou stojí 2.500 Kč, což je jediný rozdíl oproti jiným státním zařízením (ovšem pokud vám jinde předepíšou ne vždy nezbytnou hormonální léčbu, tuto částku hravě překonáte). Samotná HSK je již hrazena pojišťovnou, HB gel pojišťovny nehradí nikde. Myslím, že se lze objednat na konzultaci i v jeho ambulanci u Apolináře, ale zde jsou hrozně dlouhé čekací doby. V soukr. ambulanci mě přijal do týdne a za další 4 týdny ÚSPĚŠNĚ operoval.

Přeju všem hodně štěstí!!!

@asherman píše:
Vzhledem k tomu, že na „českém internetu“ je absolutní nedostatek informací s touto tematikou, rozhodla jsem se přidat sem alespoň stručný popis toho, co je to Ashermanův syndrom a jak ho lze léčit. Snad to některé z Vás pomůže pochopit co a jak se stalo a jak se co nejrychleji dostat ke kvalitnímu lékařskému ošetření bez dlouhého tápání, kterým jsem si sama musela projít.
Hned na začátku musím zdůraznit, že nemám žádné lékařské vzdělání, tedy zde pouze parafrázuji informace, které jsem načetla na zahraničních stránkách a dostala jako vysvětlení od lékařů, jejichž rukama jsem prošla.

Ashermanův syndrom (AS) je získaná (často lékařem způsobená) porucha dělohy, kdy dochází ke vzniku vazivových srůstů (adhezí) v děloze nejčastěji v důsledku kyretáže (z důvodu interrupce, revize dutiny děložní pro zamlklá těhotenství, po manuální lýze „vrostlé“ placenty po porodu nebo pro přítomnost reziduí po porodu), méně často pak jako důsledek myomektomie (odstranění děložních myomů) nebo zánětu dělohy (infekce např. po provedeném císařském řezu, v důsledku zanícení residuí post partum atd.).

Každá děloha má uvnitř výstelku (sliznici) – tzv. endometrium, ve které dochází k nidaci oplozeného vajíčka a následně vytvoření placenty a je tedy nezbytná pro úspěšné těhotenství.
Děložní sliznice se skládá ze dvou částí – funkční vrstvy, která v měsíčních intervalech narůstá a pokud nedojde k otěhotnění, odlučuje se s menstruací, a bazální vrstvy, která je v děloze přítomna trvale a na níž narůstá funkční vrstva.

V případě příliš agresivní kyretáže dochází k poškození děložní sliznice tak, že místo toho, aby byla seškrábnuta pouze funkční vrstva endometria, bývá poškozena i bazální vrstva (v některých případech k tomu dochází i tak, že je při revizi endometrium odtrhnuto příliš pevně přilnutou zadrženou placentou) a následně dojde ke slepení těch částí dělohy, kde je děložní stěna obnažena až na sval (myometrium). Tedy pokud máte v histologii po revizi přítomny i části myometria, může to znamenat potenciální problém.

Vytvoření srůstů v děloze vede ke snížení intenzity menstruačního krvácení (tzv. hypomenorea) až k jeho absenci (amenorea) a s tím související nemožností otěhotnění, ačkoliv jinak funguje žena „hormonálně správně“. V určitých případech, kdy bývají srůsty přítomny pouze v oblasti čípku je absence menstruačního krvácení doprovázena intenzivními menstruačními bolestmi, jak horní část dělohy pracuje správně a k menstruaci vlastně dochází, pouze krev nemůže kvůli srůstům z dělohy odejít, hromadí se a způsobuje bolesti. Tedy typickými příznaky AS je snížení intenzity menstruačního krvácení nebo jeho úplná absence, případně provázená pravidelnými bolestmi v období předpokládaných menses a nízká děložní sliznice na ultrazvuku, kdy srůsty vlastně slepí dělohu, zmenší tak její objem a brání nárůstu sliznice a následně jejímu odloučení s menstruací.
V některých případech, kdy je čípek blokován srůsty ale děloha vlastně menstruuje, může krev vytékat vejcovody do břišní dutiny a může způsobit také endometriózu.

Zásadním problémem při diagnostice AS je bagatelizace lékařů ve smyslu, že je toto poškození velmi vzácné a také nemožnost zobrazit srůsty při základním ultrazvukovém vyšetření, které ukazuje pouze výšku endometria, samotné srůsty ne. Nicméně zásadní změna v trvání a intenzitě menstruačního krvácení po některém z výše uvedených zákroků a trvale nízká děložní sliznice, která nereaguje na podávání hormonů (estrogenů) patří mezi základní příznaky Ashermanova syndromu a v tomto případě se nedoporučuje otálet se specializovaným vyšetřením.

Nitroděložní srůsty lze totiž chirurgicky rozrušit a zachovat tak schopnost (bohužel ne všech) žen otěhotnět, nicméně pro toto je důležité dostat se k opravdu erudovanému a zkušenému operatérovi. Ten srůsty rozrušuje během zákroku zvaném operativní hysteroskopie (HSK), kdy se do dělohy zavádí hysteroskop o průměru cca 10 mm vybavený kamerou, pomocí níž se zobrazí vnitřek dělohy. Hysteroskop je dále vybaven buďto tenkými nůžkami, kterými se zobrazené srůsty rozstříhávají nebo elektrodou, která srůsty „přepaluje“ působením elektrického proudu a operatér vše sleduje na monitoru. Důležitá je také souběžná zkušená ultrazvuková kontrola „břišním“ ultrazvukem, aby nedošlo k poranění dělohy, např. k její perforaci. Celý zákrok trvá zhruba 15-30 minut, podle konkrétního nálezu a provádí se nejčastěji v celkové anestezii. Je vhodné po zákroku zavést do dělohy nějaký protisrůstový prostředek, aby během následujících dní (udává se, že kritickou dobou pro znovuvytvoření srůstů je 3-5 dní po zákroku) nedošlo ke kontaktu rozrušených srůstů a jejich znovuvytvoření, které je u masivních srůstů poměrně časté a vyžaduje opakované hysteroskopie. Dříve se pro tyto účely používalo nitroděložní tělísko, dnes se považuje spíše za překonané, protože je zde poměrně vysoké riziko zánětu dělohy v důsledku jeho zavedení. Novým trendem je použití Hyalobarrier gelu (HB gel), což je vysoce viskózní gel kyseliny hyaluronové, kterým se děloha ihned po zákroku vyplní a po cca sedmi dnech se v organismu bezezbytku vstřebá. Nicméně u žádného z nich nelze zaručit stoprocentní účinnost, proto se u závažnějších případů Ashermanova syndromu doporučuje druhá HSK, tzv. second look, při kterém se dutina děložní znovu zkontroluje, případně se znovu rozruší nové srůsty. Pokud se toto udělá v kratším časovém intervalu, do pár týdnů po první HSK, snižuje se tak pravděpodobnost, že by se podruhé rozrušené srůsty znovu vytvořily.

Bohužel sebelépe provedená HSK vždy nezaručí další těhotenství. Jakkoliv se podaří dutinu znovu vymodelovat, kritický je stav zbylé děložní sliznice. Pokud byla kyretáž příliš agresivní a sliznice již není přítomna, jsou vyhlídky na další těhotenství v podstatě nulové. Nicméně pokud je sliznice přítomna na některých místech alespoň ve formě ostrůvků, je možné se pokusit hormonální terapií o její „rozrostení“. Podáváním estrogenů může dojít k nárůstu endometria, a to jak do výšky (problémem AS i po rozrušení srůstů je příliš nízká sliznice, kde se nemůže uhnízdit oplozené vajíčko), tak také do boku a takto jakoby „přemostit“ místa, kde byla předtím sliznice poškozena.
U méně závažných případů se lze pokoušet o otěhotnění již v následujícím cyklu po poslední HSK, v některých případech je nutné podstoupit IVF - nastaví se tak co nejlepší možnosti otěhotnění a zejména pokud jsou srůsty i ve vejcovodech (neprůchodné vejcovody – většinou důsledkem zánětu) nebo jsou vnitřní ústí vejcovodů do dělohy blokována srůsty, které je v této oblasti poměrně obtížné (nikoliv však nemožné) odstranit, pak není jiná možnost než IVF.

Dále je vhodné rozrušit srůsty v co nejmenším počtu zákroků, jelikož při operativních HSK dochází k dilataci (rozšíření) děložního čípku, který se těmito opakovanými zákroky může oslabit a neudržet další těhotenství, které tak v krajním případě může skončit potratem (či spíše předčasným porodem) plodu již ve druhém trimestru.

Zahraniční zdroje dále uvádějí, že není vhodné rozrušovat srůsty laserem nebo elektrodou (tzv. klička), vzhledem k tomu, že při použití el. proudu dochází k emisi tepla v okolí elektrody (laseru) a může tak při neopatrném zásahu dojít k poškození okolní zdravé sliznice. Tento postup se například používá při ablaci endometria, kdy je cílem sliznici zničit, např. z důvodu silných menses pokud si už žena nepřeje další těhotenství. Pro rozrušení srůstů (tzv. adheziolýzu) se doporučuje používat studené nástroje – tenké nůžky, kterými se srůsty rozstříhají.

Pro léčbu Ashermanova syndromu mohu z vlastní zkušenosti doporučit doc. Michala Máru od Apolináře v Praze. Konkrétní postup volí jistě vždy podle konkrétního nálezu, nicméně u mě postupoval takto:

1.K rozrušování srůstů použil tenké nůžky, ne elektrodu.
2. Již při první operativní HSK rozrušil všechny přítomné srůsty, což se na jiném pracovišti před ním nepodařilo ani ve dvou sezeních, a to přesto, že jsem tuto nemocnici mimo jiné vybírala také s ohledem na jejich velké zkušenosti s HSK. Tzn. že nestačí vybrat si pracoviště, kde se HSK provádí často, ale také pracoviště, kde se často řeší Ashermanův syndrom, což bohužel není jedno a to samé.
Také již základní UTZ vyšetření u doc. Máry ukazovalo spíše opak toho, co mi bylo řečeno na předchozí klinice a co se následnou HSK potvrdilo, tedy že nález v reálu vypadal docela jinak než jak mi bylo dříve vysvětleno. Toto jen potvrzuje, že pro úspěšnou operaci je opravdu nutné vybrat dobrého a zkušeného operatéra-gynekologa a nehledět příliš na finanční náklady s tím spojené, protože ve výsledku se to opravdu vyplatí.
3.Na závěr první HSK použil HB gel, který sice stojí cca 3 tisíce korun a stoprocentní účinnost nikdo nezaručuje, nicméně v mém případě opravdu pomohl, srůstů se mi po něm obnovilo jen naprosté minimum a myslím že právě u Apolináře prováděli studii, která porovnávala výsledky s a bez HB gelu a potvrdila se jeho vysoká účinnost při těchto aplikacích. Dále mi byly jednorázově podány antibiotika, jako prevence proti zánětu, který hrozí při každém zásahu do dělohy.
4.Second look byl proveden hned měsíc po první HSK, bez narkózy a s tenkou optikou (průměr 3 mm), tedy bez dilatace čípku. Přitom byly rozrušeny „staronové“ srůsty, ale toto nebylo extrémně bolestivé, spíš mírně nepříjemné a je možné si před zákrokem říct o čípek proti bolesti. Přitom jsem celý zákrok mohla sledovat na obrazovce a na vše se do detailu vyptat. Pokud vím, tak na jiných pracovištích se provádí second look až po cca 3 měsících, kdy jsou již znovu srostlé srůsty příliš masivní a rozrušování opět obtížnější.
5.Vzhledem k tomu, že v děloze byla i zdravá sliznice, nebyly mi předepsány žádné hormony, které jsem bez valného výsledku (a se všemi podstatnými vedlejšími účinky) užívala do té doby. Dle názoru dr. Máry není dostatečně zmapováno, zda by přidané estrogeny měly nějaký výrazný účinek a tělo ženy se zdravým hormonálním profilem by si mělo dostatečné množství estrogenů dodat samo a s nárůstem sliznice si poradit.

V neposlední řadě musím vyzdvihnout maximálně vstřícný, citlivý, lidský a empatický přístup dr. Máry k pacientkám, zejména snahu a zájem OPRAVDU pomoci.
Zároveň se mu omlouvám, pokud jsem některé z jeho vysvětlení zde napsala medicínsky nepřesně, ale pouze jak jsem si to laicky „přebrala“.

Co se týká financí – konzultace u dr. Máry v jeho soukromé ambulanci (www. myomy. cz), která nemá smlouvu se zdravotní pojišťovnou stojí 2.500 Kč, což je jediný rozdíl oproti jiným státním zařízením (ovšem pokud vám jinde předepíšou ne vždy nezbytnou hormonální léčbu, tuto částku hravě překonáte). Samotná HSK je již hrazena pojišťovnou, HB gel pojišťovny nehradí nikde. Myslím, že se lze objednat na konzultaci i v jeho ambulanci u Apolináře, ale zde jsou hrozně dlouhé čekací doby. V soukr. ambulanci mě přijal do týdne a za další 4 týdny ÚSPĚŠNĚ operoval.

Přeju všem hodně štěstí!!!

Ahoj. Mynameis123
Cas leti a i u nas se zatim nic nedeje. Cekam se to to proste podari, normalni cestou, ne formou ivf. Ted po precteni clanku, jak prispivate do diskuzi jsem si rikala, ze taky pujdu naproti a zkusim kontryhel, případně jeste nejake dalsi veci, aby mi narostla sliznice. Nevzdavam se nadeje a verim, ze se snad i na nas usmeje ještě jednou stesti.Mam uz jednoho chlapecka. Nevim, jak jsi na tom ty.. Tebe chapu, ze jsi chtela jit do ivf a pak takovehle zklamani.. Chtela jsi vyuzit i tuto moznost. U prof. Mary jsme v nejlepsich rukou.Jsem rada za to, ze jsem se rozhodla a zafinancovala do sveho tela, protože vim, ze takovahle metoda u prof
Mary ma uspech.(ne vypalovani elekrickym proudem..)
Drz se holka, zkus se na to nesoustredit, protože ty stresiky nejsou vubec dobry, vim z vlastní zkušenosti, cim vic člověk na tom premysli, nema naladu, atd.
Preji Ti hodne moc zdravicka, pohody a stesti.  

@Ell11 ano, poslední byla remodelace dělohy u Mary a to letos v lednu. Jinak všechny ty zákroky se odehrály během necelých dvou let. V září to budou od potratu a revize dva roky. Spis mě trápí i to neslutecne množství hormonu co jsem napolykala a stejne to zatímco k ničemu nevede. Mára říkal, ze podle nej šance je, srusty byly v děloze, ale u vrchu kde je to prý nejdůležitější, nějakou sliznici mám a mám krásné 4 embrya vysoké kvality v mrazaku, jenže nikdo mi je nezavede pokud nebudu mít sliznici k transferu alespoň 6,5 mm. Mám doma holčičku v první třídě. 🙂 a díky za to… Marovi jsem dneska psala co na to rika… uvidíme co napíše. Hezky den🙂

Holky, velikost endometria se precenuje-otehotnela jsem s 4 mm a ted znovu s 5mm (hormony jsem vubec neuzivala, verila jsem), jsem v 11. Tydnu

Ja jsem měla srostle 2/3 dělohy, k tomu mám jeden vejcovod nepruchozi. Já bych se na to taky vykaslala, ale řekli mi, ze pokud přestanu brát ten Estrofem tak je velká pravdpodobnost, ze deloha zase sroste. Ale v případě, ze se ten Estrofem užívá tak by srust neměla. A zkoušeli jsme prirozene víc jak rok a vůbec… tak mi i Mára prave to ivf doporučil, protože to embryo daji pravdě do místa, kde je ta sliznice nejvyšší. Proto Potrebuju ať mi sliznice naroste, abych mohla podstoupit ten transfer. Dneska jsem si koupila Nosifol, vitamin E a kontryhel. A udělám proto maximum.

Ahoj holky, chtěla jsem Vám říct, ze mi Mára odepsal na info ohledne sliznice. Psal, ze u toho ashermana se proste musí pracovat s delohou jakaje a zna plno zen, co otehotnely se sliznici pod 5mm. Ze v ivf centrech je to pro ne dulezity faktor ta výška sliznice, ale ze někdy to chce proste jen čas. Nicméně já nasadila ten kontryhel s nosifolem a sliznice povyrostla malinko na 7,5mm. Takže v pátek proběhl KET. Co jsem se chtěla ale zeptat, zda někdo z vás mel nasazeny Amelgen?! Slyšela jsem, ze by šel místo vaginalne zavést i do konecniku… mám po tom Amelgenu talove divné pocity, ze bych nejraději zavadela i nějaké probiotika ať se mi teď nerozjede nějaký zanet, nebo kvasinka. Nemáte s tím Amelgenem zkušenost?