Ashermanův syndrom

Ahoj holky, v červenci 2010 jsem v 7 týdnu těhotenství samovolně potratila, trochu jsem krvácela, ale jela jsem do nemocnice, netušila jsem, zda je to opravdu potrat. Lékař mi řekl, že mě vezmou na revizi dělohy a jeden den tam zůstanu, protože je to v plné narkóze. Vše proběhlo v pohodě, ale do září jsem nedostala menses.To mě dost znervóznilo, šla jsem ke své gynekoložce a ta mě začala hormonálně léčit, nic se dva měsíce neměnilo. Brala jsem 5 dní Utrogestan a 14 jsem čekala, zda to dostanu. Pak jsem zkusila brát horm. antikoncepci měsíc, ale taky nic. To už mi došla trpělivost a šla jsem na ambulaci do nemocnice, tehdy mě strašně bolelo břicho, našli mi na ultrazvuku 2 cm cystu, ta za pár dní praskla, protože jsem šla za 2 dny na kontrolu a už ji tam jiný lékař nenašel.Udělali mi z krve hormonální testy a doktor mi řekl, že je mám nízké a doporučuje mi nasadit progestan i estrogeston. To mi došly nervy a objednala jsem se na soukromou kliniku, tam mě 13. prosince po konzultaci objednali okamžitě na hysteroskopii, měla jsem celou dělohu srostlou, při prostřihávání jim i praskla..cca 3 mm, 3 týdny po zákroku jsem brala kombinaci hormonů, 4 týden od zákroku jsem byla na další hysteroskopii, děloha již nesrostla, ale není tam sliznice.takže beru další hormonální léčbu etrogen a utrogestan. Menses ani nevím, zda byl, byla jsem zrovna po zákroku a to jsem dost krvácela. Nevím, co bude dál a protože nemám mimčo, strašně se bojím, co se stane. Nemáte někdo podobné zkušenosti. Po hysteroskopii jsem zašla ke své gynekoložce pro ukončení enschopenky, ta byla z mého stavu úplně mimo, po 20 min., kdy se mi omlouvala, mi řekla, že jsem za její kariéru 40 let v oboru 2 případ. To mě dost vyděsilo. díky za reakce. J.

Ahoj holky. Mě Ashermana diagnostikovali asi před 3 lety s tím, že jsem měla srůsty takového rázu, že obnovu sliznice ani neočekávali. Navzodry všemu se první operace vydařila skvěle a i když jsem pak musela ještě na pár kratších a kontrolních neb se mi drobné srůsty ještě při okraji udělali, sliznice se mi obnovila v celé děloze. I mi mou dělohu ukazovali na obrazovce a vypadá flekatá jak kravička Milka, ale funguje a menszesuji. A hlavně můžeme se snažit o mimi, i když šance nejsou nějak závratné. Snažíme se marně už 2 roky, zkoušíme stále IVF (mám i jiné problémy kolem, takže přirozené nepřipadá v úvahu) a zatím neúspěšně, což je silně stresující, ale stále doufáme v dobrý konec.
Mojí tehdejší gynekoložku Asherman vůbec nenapadl. Drala do mě hormony horem dolem a já brečela bolestma a zvracela od rána do večera. Utekla jsem od ní a jsem ráda, že jsem tak učinila.

Ahojky,četla jsem tvůj příspěvek až ted.Je mi taky 40 let,a až nyní mi zjistili Ashermanův syndrm.Nasledek 3 revizi loni zamlkě těhotenství.Čeká mě laparoskopie a HSK.Nevím jak dopadnu,ani lékař.Zda budu moct ještě mít dítě.Máš ty nebo i ostaní dobré zkušenosti po operaci?Díky za odpověd.Jsem z toho nervozní.Mají mi to dělat po menstruci,ale tu téměř od poslední revize nemám.

Ahoj holky, psala jsem tu příspěvěk skoro před rokem a půl a teď můžu celou situaci zhodnotit s odstupem. Od prvního potratu, kdy mě poslali na revizi a vše co se dalo, doktor pokazil, jsem po půl roce šla na laparoskopii, kdy mi naštěstí celou srostlou dělohu lékař v Brně dal do kupy. Po hormonální léčbě jsem 3 měsíce nato otěhotněla, ale těhotenství hned na začátku zamlklo. Ale dalo mi to víru, že to půjde, menstruovala jsem, takže vše se nastartovalo správným směrem. I přes to jsem ale cítila, že už se nesoustředím na nic jiného, tak jsem nasadila antikoncepci, abych si dala oddych. Za tři měsíce jsme se začali snažit a byla jsem po druhé menstruaci opět v tom. Radost obrovská, protože vše se správně dařilo. V 8 týdnu jsem ale jeden večer tušila, že je něco špatně, dostala jsem křeče a horečku, druhý den na ultrazvuku nebylo srdíčko. S hrůzou jsem čekala, zda mi doktor řekne, že musím na výškrab, protože předtím mi řekl, že se zamlklé těhu tak v ranném stádiu samo vstřebá. Věříla jsem mu, byl to ten samý, co mě dřív operoval, a šla na revizi. 14 dnů jsem odpočívala a na Mikuláše už zase šla do práce. Tohle mi rozhodně na psychice nepřidalo a na Vánoce jsem to už nedala. Na Štědrý den jsem se opila a v noci probrečela u stromečku, kdy jsem opravdu utekla od stromečku z oslavy od rodičů, kde jsem nechala i manžela. Týden před Vánoci jsem byla totiž opět těhu, ale HCG bylo jen 20, takže se to neudrželo. Tehdy jsem věděla, že jsme zdraví, asherman je dávno zažehnaný, ale nešlo to. Na tři krále jsem opět otěhotněla a teď jsem v 15 týdnu. Vše je v naprostém pořádku, jen se hodně šetřím, do 12 týdne jsem jen ležela, prodělala jsem i šílenou chřipku, ale vše pokračovalo. Takže pokud vám doktor řekne, že jste zdravá, věřím už tomu, že psychika hraje velkou roli. Mě je dnes 30let, děti nemám, takže jsem šíleně šťastná, že se to povedlo. Skepse ve mě pořád je, ale snad to dobře dopadne. Holky, musíte věřit!!!

ano, to je pravda, lecitel ti uz se srusty nemuze pomoci, taky zalezi jake ty srusty jsou, ale to nikdo nevi, kdyz to nevidi…, takze se musi podivat dovnitr a srusty rozdelit, vetsinou se dava antikoncepci telisko, ktere zabranuje dalsim srustum a berou se nejake hormonalbni leky. Zkus si i koupit lactobacily a colostrum: Symbiotics Colostrum HIGH-IG cps.120. Zde jsou latky, ktere ti taky pomohou pri lecbe a muzes je kombinovat!!!!mnoho zdaru, Helena

Vzhledem k tomu, že na „českém internetu“ je absolutní nedostatek informací s touto tematikou, rozhodla jsem se přidat sem alespoň stručný popis toho, co je to Ashermanův syndrom a jak ho lze léčit. Snad to některé z Vás pomůže pochopit co a jak se stalo a jak se co nejrychleji dostat ke kvalitnímu lékařskému ošetření bez dlouhého tápání, kterým jsem si sama musela projít.
Hned na začátku musím zdůraznit, že nemám žádné lékařské vzdělání, tedy zde pouze parafrázuji informace, které jsem načetla na zahraničních stránkách a dostala jako vysvětlení od lékařů, jejichž rukama jsem prošla.

Ashermanův syndrom (AS) je získaná (často lékařem způsobená) porucha dělohy, kdy dochází ke vzniku vazivových srůstů (adhezí) v děloze nejčastěji v důsledku kyretáže (z důvodu interrupce, revize dutiny děložní pro zamlklá těhotenství, po manuální lýze „vrostlé“ placenty po porodu nebo pro přítomnost reziduí po porodu), méně často pak jako důsledek myomektomie (odstranění děložních myomů) nebo zánětu dělohy (infekce např. po provedeném císařském řezu, v důsledku zanícení residuí post partum atd.).

Každá děloha má uvnitř výstelku (sliznici) – tzv. endometrium, ve které dochází k nidaci oplozeného vajíčka a následně vytvoření placenty a je tedy nezbytná pro úspěšné těhotenství.
Děložní sliznice se skládá ze dvou částí – funkční vrstvy, která v měsíčních intervalech narůstá a pokud nedojde k otěhotnění, odlučuje se s menstruací, a bazální vrstvy, která je v děloze přítomna trvale a na níž narůstá funkční vrstva.

V případě příliš agresivní kyretáže dochází k poškození děložní sliznice tak, že místo toho, aby byla seškrábnuta pouze funkční vrstva endometria, bývá poškozena i bazální vrstva (v některých případech k tomu dochází i tak, že je při revizi endometrium odtrhnuto příliš pevně přilnutou zadrženou placentou) a následně dojde ke slepení těch částí dělohy, kde je děložní stěna obnažena až na sval (myometrium). Tedy pokud máte v histologii po revizi přítomny i části myometria, může to znamenat potenciální problém.

Vytvoření srůstů v děloze vede ke snížení intenzity menstruačního krvácení (tzv. hypomenorea) až k jeho absenci (amenorea) a s tím související nemožností otěhotnění, ačkoliv jinak funguje žena „hormonálně správně“. V určitých případech, kdy bývají srůsty přítomny pouze v oblasti čípku je absence menstruačního krvácení doprovázena intenzivními menstruačními bolestmi, jak horní část dělohy pracuje správně a k menstruaci vlastně dochází, pouze krev nemůže kvůli srůstům z dělohy odejít, hromadí se a způsobuje bolesti. Tedy typickými příznaky AS je snížení intenzity menstruačního krvácení nebo jeho úplná absence, případně provázená pravidelnými bolestmi v období předpokládaných menses a nízká děložní sliznice na ultrazvuku, kdy srůsty vlastně slepí dělohu, zmenší tak její objem a brání nárůstu sliznice a následně jejímu odloučení s menstruací.
V některých případech, kdy je čípek blokován srůsty ale děloha vlastně menstruuje, může krev vytékat vejcovody do břišní dutiny a může způsobit také endometriózu.

Zásadním problémem při diagnostice AS je bagatelizace lékařů ve smyslu, že je toto poškození velmi vzácné a také nemožnost zobrazit srůsty při základním ultrazvukovém vyšetření, které ukazuje pouze výšku endometria, samotné srůsty ne. Nicméně zásadní změna v trvání a intenzitě menstruačního krvácení po některém z výše uvedených zákroků a trvale nízká děložní sliznice, která nereaguje na podávání hormonů (estrogenů) patří mezi základní příznaky Ashermanova syndromu a v tomto případě se nedoporučuje otálet se specializovaným vyšetřením.

Nitroděložní srůsty lze totiž chirurgicky rozrušit a zachovat tak schopnost (bohužel ne všech) žen otěhotnět, nicméně pro toto je důležité dostat se k opravdu erudovanému a zkušenému operatérovi. Ten srůsty rozrušuje během zákroku zvaném operativní hysteroskopie (HSK), kdy se do dělohy zavádí hysteroskop o průměru cca 10 mm vybavený kamerou, pomocí níž se zobrazí vnitřek dělohy. Hysteroskop je dále vybaven buďto tenkými nůžkami, kterými se zobrazené srůsty rozstříhávají nebo elektrodou, která srůsty „přepaluje“ působením elektrického proudu a operatér vše sleduje na monitoru. Důležitá je také souběžná zkušená ultrazvuková kontrola „břišním“ ultrazvukem, aby nedošlo k poranění dělohy, např. k její perforaci. Celý zákrok trvá zhruba 15-30 minut, podle konkrétního nálezu a provádí se nejčastěji v celkové anestezii. Je vhodné po zákroku zavést do dělohy nějaký protisrůstový prostředek, aby během následujících dní (udává se, že kritickou dobou pro znovuvytvoření srůstů je 3-5 dní po zákroku) nedošlo ke kontaktu rozrušených srůstů a jejich znovuvytvoření, které je u masivních srůstů poměrně časté a vyžaduje opakované hysteroskopie. Dříve se pro tyto účely používalo nitroděložní tělísko, dnes se považuje spíše za překonané, protože je zde poměrně vysoké riziko zánětu dělohy v důsledku jeho zavedení. Novým trendem je použití Hyalobarrier gelu (HB gel), což je vysoce viskózní gel kyseliny hyaluronové, kterým se děloha ihned po zákroku vyplní a po cca sedmi dnech se v organismu bezezbytku vstřebá. Nicméně u žádného z nich nelze zaručit stoprocentní účinnost, proto se u závažnějších případů Ashermanova syndromu doporučuje druhá HSK, tzv. second look, při kterém se dutina děložní znovu zkontroluje, případně se znovu rozruší nové srůsty. Pokud se toto udělá v kratším časovém intervalu, do pár týdnů po první HSK, snižuje se tak pravděpodobnost, že by se podruhé rozrušené srůsty znovu vytvořily.

Bohužel sebelépe provedená HSK vždy nezaručí další těhotenství. Jakkoliv se podaří dutinu znovu vymodelovat, kritický je stav zbylé děložní sliznice. Pokud byla kyretáž příliš agresivní a sliznice již není přítomna, jsou vyhlídky na další těhotenství v podstatě nulové. Nicméně pokud je sliznice přítomna na některých místech alespoň ve formě ostrůvků, je možné se pokusit hormonální terapií o její „rozrostení“. Podáváním estrogenů může dojít k nárůstu endometria, a to jak do výšky (problémem AS i po rozrušení srůstů je příliš nízká sliznice, kde se nemůže uhnízdit oplozené vajíčko), tak také do boku a takto jakoby „přemostit“ místa, kde byla předtím sliznice poškozena.
U méně závažných případů se lze pokoušet o otěhotnění již v následujícím cyklu po poslední HSK, v některých případech je nutné podstoupit IVF - nastaví se tak co nejlepší možnosti otěhotnění a zejména pokud jsou srůsty i ve vejcovodech (neprůchodné vejcovody – většinou důsledkem zánětu) nebo jsou vnitřní ústí vejcovodů do dělohy blokována srůsty, které je v této oblasti poměrně obtížné (nikoliv však nemožné) odstranit, pak není jiná možnost než IVF.

Dále je vhodné rozrušit srůsty v co nejmenším počtu zákroků, jelikož při operativních HSK dochází k dilataci (rozšíření) děložního čípku, který se těmito opakovanými zákroky může oslabit a neudržet další těhotenství, které tak v krajním případě může skončit potratem (či spíše předčasným porodem) plodu již ve druhém trimestru.

Zahraniční zdroje dále uvádějí, že není vhodné rozrušovat srůsty laserem nebo elektrodou (tzv. klička), vzhledem k tomu, že při použití el. proudu dochází k emisi tepla v okolí elektrody (laseru) a může tak při neopatrném zásahu dojít k poškození okolní zdravé sliznice. Tento postup se například používá při ablaci endometria, kdy je cílem sliznici zničit, např. z důvodu silných menses pokud si už žena nepřeje další těhotenství. Pro rozrušení srůstů (tzv. adheziolýzu) se doporučuje používat studené nástroje – tenké nůžky, kterými se srůsty rozstříhají.

Pro léčbu Ashermanova syndromu mohu z vlastní zkušenosti doporučit doc. Michala Máru od Apolináře v Praze. Konkrétní postup volí jistě vždy podle konkrétního nálezu, nicméně u mě postupoval takto:

1.K rozrušování srůstů použil tenké nůžky, ne elektrodu.
2. Již při první operativní HSK rozrušil všechny přítomné srůsty, což se na jiném pracovišti před ním nepodařilo ani ve dvou sezeních, a to přesto, že jsem tuto nemocnici mimo jiné vybírala také s ohledem na jejich velké zkušenosti s HSK. Tzn. že nestačí vybrat si pracoviště, kde se HSK provádí často, ale také pracoviště, kde se často řeší Ashermanův syndrom, což bohužel není jedno a to samé.
Také již základní UTZ vyšetření u doc. Máry ukazovalo spíše opak toho, co mi bylo řečeno na předchozí klinice a co se následnou HSK potvrdilo, tedy že nález v reálu vypadal docela jinak než jak mi bylo dříve vysvětleno. Toto jen potvrzuje, že pro úspěšnou operaci je opravdu nutné vybrat dobrého a zkušeného operatéra-gynekologa a nehledět příliš na finanční náklady s tím spojené, protože ve výsledku se to opravdu vyplatí.
3.Na závěr první HSK použil HB gel, který sice stojí cca 3 tisíce korun a stoprocentní účinnost nikdo nezaručuje, nicméně v mém případě opravdu pomohl, srůstů se mi po něm obnovilo jen naprosté minimum a myslím že právě u Apolináře prováděli studii, která porovnávala výsledky s a bez HB gelu a potvrdila se jeho vysoká účinnost při těchto aplikacích. Dále mi byly jednorázově podány antibiotika, jako prevence proti zánětu, který hrozí při každém zásahu do dělohy.
4.Second look byl proveden hned měsíc po první HSK, bez narkózy a s tenkou optikou (průměr 3 mm), tedy bez dilatace čípku. Přitom byly rozrušeny „staronové“ srůsty, ale toto nebylo extrémně bolestivé, spíš mírně nepříjemné a je možné si před zákrokem říct o čípek proti bolesti. Přitom jsem celý zákrok mohla sledovat na obrazovce a na vše se do detailu vyptat. Pokud vím, tak na jiných pracovištích se provádí second look až po cca 3 měsících, kdy jsou již znovu srostlé srůsty příliš masivní a rozrušování opět obtížnější.
5.Vzhledem k tomu, že v děloze byla i zdravá sliznice, nebyly mi předepsány žádné hormony, které jsem bez valného výsledku (a se všemi podstatnými vedlejšími účinky) užívala do té doby. Dle názoru dr. Máry není dostatečně zmapováno, zda by přidané estrogeny měly nějaký výrazný účinek a tělo ženy se zdravým hormonálním profilem by si mělo dostatečné množství estrogenů dodat samo a s nárůstem sliznice si poradit.

V neposlední řadě musím vyzdvihnout maximálně vstřícný, citlivý, lidský a empatický přístup dr. Máry k pacientkám, zejména snahu a zájem OPRAVDU pomoci.
Zároveň se mu omlouvám, pokud jsem některé z jeho vysvětlení zde napsala medicínsky nepřesně, ale pouze jak jsem si to laicky „přebrala“.

Co se týká financí – konzultace u dr. Máry v jeho soukromé ambulanci (www. myomy. cz), která nemá smlouvu se zdravotní pojišťovnou stojí 2.500 Kč, což je jediný rozdíl oproti jiným státním zařízením (ovšem pokud vám jinde předepíšou ne vždy nezbytnou hormonální léčbu, tuto částku hravě překonáte). Samotná HSK je již hrazena pojišťovnou, HB gel pojišťovny nehradí nikde. Myslím, že se lze objednat na konzultaci i v jeho ambulanci u Apolináře, ale zde jsou hrozně dlouhé čekací doby. V soukr. ambulanci mě přijal do týdne a za další 4 týdny ÚSPĚŠNĚ operoval.

Přeju všem hodně štěstí!!!